TDAH - DA INFÂNCIA À VIDA ADULTA: Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade/Impulsividade - TDAH

Rede SACI
29/06

Associação Brasileira de Déficit de Atenção

Comentário SACI: http://www.dda.med.br/

O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é um problema bastante comum e se caracteriza por dificuldade em manter a atenção, inquietude acentuada (por vezes hiperatividade) e impulsividade. Ele também é chamado de DDA (Distúrbio do Déficit de Atenção). Em muitos casos o transtorno acompanha o indivíduo na vida adulta, embora os sintomas sejam mais brandos quando comparados aos de crianças.

O TDAH na infância em geral se associa a dificuldades na escola e no relacionamento com demais crianças, pais e professores (embora isto não seja obrigatório). As crianças são tidas como "avoadas", "vivendo no mundo da lua" e geralmente "estabanadas" e com "bicho carpinteiro" (isto é, não param quietas por muito tempo). Muitas crianças têm também um comportamento desafiador e opositivo associado, não respeitando limites e "enfrentando" ativamente os adultos.

Em adultos, ocorrem dificuldades com a atenção para coisas do cotidiano e trabalho, bem como com a memória (são muito esquecidos). São inquietos (parece que só relaxam dormindo), vivem mudando de uma coisa para outra e também são impulsivos ("colocam os carros na frente dos bois"). Eles têm dificuldade em avaliar seu próprio comportamento e quanto isto afeta os demais à sua volta. São freqüentemente considerados egoístas. Eles têm uma grande freqüência de outros problemas associados, tais como o uso de drogas e álcool, ansiedade e depressão.

Até hoje é comum que se diga que o TDAH é um distúrbio essencialmente infantil. Não é raro que médicos digam aos pais de uma criança com TDAH que "isto vai desaparecer com o tempo". Sabemos hoje em dia que isto não é verdade: a maioria das crianças com TDAH na infância terão sintomas por toda a vida. Estes sintomas poderão ou não interferir de modo significativo com suas vidas profissionais, sociais e familiares.

A existência da forma adulta do TDAH foi oficialmente reconhecida em 1980 por ocasião da publicação do DSM-III (um manual americano de diagnóstico e estatística, que vai sendo revisado periodicamente; atualmente estamos na versão IV) pela Associação Psiquiátrica Americana. Passou-se muito tempo até que ela fosse amplamente divulgada no meio médico e ainda hoje, observa-se que este diagnóstico é apenas raramente realizado, persistindo o estereótipo de um transtorno acometendo meninos que não permanecem quietos em sala de aula e que têm mau desempenho escolar. Atualmente acredita-se que mais de 50% das crianças com TDAH ingressarão na vida adulta com alguns dos sintomas e que em muitos casos eles causarão várias dificuldades no funcionamento social, familiar e profissional. Outros indivíduos terão alguns sintomas (em menor quantidade do que apresentavam quando eram adolescentes), mas eles não trarão problemas significativos em suas vidas.

Para se fazer o diagnóstico de TDAH em adultos é obrigatório demonstrar que o transtorno esteve presente desde criança. Isto pode ser difícil porque o indivíduo freqüentemente não se lembra de sua infância e também os pais podem ser falecidos ou estar bastante idosos para relatar ao médico. Em muitos casos porém é possível afirmar que o transtorno esteve presente desde cedo e que persistiu pela vida adulta.

Os sintomas listados na DSM-IV são os mesmos para crianças, adolescentes e adultos, com a diferença que nestes últimos não é necessário apresentar 6 sintomas do módulo de Desatenção ou 6 sintomas do módulo de Hiperatividade-Impulsividade. Em geral adultos têm bem menos sintomas (embora tenham tido a quantidade necessária para o diagnóstico quando eram mais jovens).

O tratamento também é feito primariamente com medicamentos, sendo a Ritalina a primeira opção e os antidepressivos (em geral os chamados tricíclicos) a segunda opção. Como a presença de ansiedade e depressão é bastante comum em adultos (junto com o TDAH) outros medicamentos podem ser necessários.

Critérios de Brown (resumidos)

1.Ativação e Organização no Trabalho: dificuldades em iniciar tarefas, organizar-se, estimular-se sozinho para rotinas diárias.

2.Sustentação da Atenção: dificuldades para manter a atenção nas tarefas, distração ou "sonhos acordados" excessivos durante o dia, em especial enquanto está ouvindo ou lendo por obrigação.

3.Manutenção da Energia e Esforço: dificuldades em manter um nível consistente de energia e esforço nas tarefas, sonolência diurna, "cansaço" mental.

4.Labilidade do humor e hiper-sensibilidade à crítica : irritabilidade variável e não desencadeada por fatores externos, aparente "falta de motivação", rancor exagerado.

5.Dificuldades com a memória: dificuldades na lembrança de material recente (nomes, datas, fatos) e remoto.

É importante observar que os critérios de Brown pecam por ignorar a presença de um sintoma extremamente frequente nos casos de TDAH: o comprometimento da capacidade de inibir respostas, aspecto descrito na literatura como "impulsividade".

Como em qualquer transtorno, seja ele físico ou psíquico, existem quadros mais leves e quadros mais graves. Muitas pessoas têm muitos sintomas e eles interferem de modo significativo em sua vida. Outras têm apenas alguns sintomas e conseguem contorná-los de modo satisfatório. Os depoimentos desta seção são muito variados quanto ao número de sintomas (no TDAH existem vários sintomas; uma pessoa não apresenta todos eles) e também sua gravidade.

A mãe que era uma chata!

Sou separada, 32 anos, mãe de duas crianças. Meu filho tem TDAH e eu tenho estudado muito, pesquisado para poder entender e ajudá-lo. Minha rotina é esta: levanto-me às 6 da manhã e já começo a chamá-lo, para que às 7:10 ele ainda não esteja pronto (geralmente ele termina de arrumar-se dentro do carro, ou escovar os dentes ou cabelos na escola). Na sala de aula é a mesma coisa, ele se senta ao lado da professora, e várias vezes ela lhe chama a atenção para que produza. Lição de casa (eu choro quando tem) ele passa a noite toda (eu trabalho o dia todo, retorno às 17hs) para fazer o mínimo, já tentei tudo que vocês podem imaginar: castigos, promessas, cortei videogame, TV e bicicleta, mas nada adianta.

O dia que ele precisa estudar alguma lição, as coisas pioram. Já tentei colar cartazes pela casa, (da tabuada, por exemplo, do que ele precisa fazer, do que ele não pode fazer), mas que nada: quando eu o cobro ele diz "IH, ESQUECI!". E esquece mesmo. Se hoje eu estudo o dia todo a "tabuada do número 2" com ele, ele me responde de "cor e salteado"; quando ele chega na sala não lembra mais. Os seus cadernos, ninguém entende, seu números são irreconhecíveis, não consegue organizar-se, não consegue administrar seu dinheiro, seus brinquedos, seu guarda-roupas (ele conseguiu revirar até o que ele não precisava mexer). Materiais escolares, simplesmente evaporam de sua mão, e ele não consegue achar.

O pai dele acha que isso tudo é normal, que se ele não gosta de estudar eu tenho que deixar de ser "chata". Como se não bastasse suas dificuldades escolares, tenho encontrado muito dificuldade quanto a coloca-lhe limites, ele por vezes me enfrenta, é mal educado, responde-me e quer dar a última palavra.

Comentário da ABDA

As chances de uma mãe de criança com TDAH se tornar uma "chata" são muito grandes, ainda mais quando o pai "não está nem aí" para o comportamento do filho. É curioso (e triste), mas muitos homens simplesmente negam a existência do TDAH ou acham que tudo isto é bobagem" ou "invenção de médicos e psicólogos". Por vezes nem mesmo mostrar livros, sites da internet ou entrevistas com especialistas adianta para estes indivíduos. Acaba ficando tudo nas costas da mãe, mesmo.

Para diminuir as chances de se tornar uma "chata" no que se refere aos estudos em casa, aqui vão algumas dicas:

1. Certifique-se que ele está sendo adequadamente tratado por alguém que conhece bem o TDAH, que a dosagem do medicamento está apropriada, bem como os horários de tomada dos comprimidos.

2. Nunca obrigue seu filho a estudar muito tempo seguido, faça pequenos módulos com intervalos entre eles.

3. Estudos não podem competir (no mesmo horário) com outras atividades prazerosas.

4. Estimule a estudar em voz alta.

5. Cobre resultados, nunca o "estudo" em si. Defina com ele a forma de estudar que ele julga mais "legal" e combine avaliar os resultados disto em 15 dias, por exemplo. Se não funcionar, proponha outras formas.

O tratamento de crianças, adolescentes e adultos com TDAHI envolve aspectos complementares.

O primeiro deles é o esclarecimento detalhado acerca do transtorno e a variedade de sintomas, o curso do mesmo ao longo da vida e as conseqüências no funcionamento social, profissional e familiar. O transtorno tem causa biológica e sofre forte influência genética. Não há nenhuma evidência que psicoterapias, de qualquer tipo, modifiquem os sintomas básicos de desatenção, inquietude e impulsividade. A maioria dos médicos especialistas indica o tratamento com medicamentos.

A psicoterapia não é uma alternativa a ser tentada antes do uso de medicamentos; ela pode entretanto ser recomendada associada aos mesmos com o único objetivo de tentar abrandar as consequências do TDAH na vida do indivíduo. A psicoterapia não trata as causas do TDAH. Muitos pacientes necessitarão de psicoterapia em função de uma multiplicidade de problemas em diferentes áreas de sua vida. A psicoterapia mais indicada nos casos de TDAH é a cognitivo-comportamental, que ensina técnicas específicas para serem utilizadas no dia-a-dia.

A avaliação do TDAH deve ser inicialmente feita por um médico, mas frequentemente é necessário o trabalho em equipe para um diagnóstico mais completo e também para o tratamento.

Como a comorbidade do TDAH com outros transtornos é comum (vide o setor sobre isto no site) um diagnóstico bem aprofundado é necessário. O abuso e a dependência de álcool e drogas (especialmente cocaína) são comuns em adultos, especialmente nos homens, e devem ser tratados com profissionais de saúde mental especializados (psiquiatra e psicólogo). Quadros depressivos e ansiosos devem também ser tratados com aqueles profissionais e frequentemente exigem o uso de medicamentos específicos.

No caso de adultos casados, com frequência algumas intervenções necessitam ser realizadas com o cônjuge, cuja participação no tratamento é importante. No caso de crianças e adolescentes, há programas de orientação e treinamento para pais e professores. Existem propostas muito interessantes de reestruturação do ambiente escolar e doméstico para crianças com TDAH. Existem também várias recomendações que podem ser fornecidas ao paciente, de acordo com cada caso em particular, que amenizam suas dificuldades no dia-a-dia (tais como esquecimentos, impulsividade, etc.).

A terapêutica farmacológica deve ser tentada na absoluta maioria dos casos onde o diagnóstico é claro e há comprometimento na vida social, profissional ou acadêmica. Ela pode não estar indicada em casos mais leves ou quando não há comprometimento significativo.

Existem muitos profissionais que prestam um desserviço à comunidade quando afirmam em meios de comunicação que os medicamentos "entorpecem" os pacientes, os tornam "robotizados", "zumbis" e que este é um meio artificial de controle da doença. Estas alegações são falsas. Geralmente são profissionais que estão desinformados e provavelmente não trabalham em centros especializados, além de nunca terem acompanhado de perto um número suficiente de pessoas com TDAH, antes e depois do tratamento farmacológico, para observar a enorme diferença na vida destes indivíduos.

Vários fármacos já foram estudados no tratamento do TDAH, havendo evidências mais sólidas de eficácia com os seguintes (os medicamentos não disponíveis comercialmente no Brasil estão assinalados com um asterisco):

1) ESTIMULANTES, como o metilfenidato (Ritalina), o pemoline (Cylert*), e as anfetaminas (Dexedrine*, Adderall*).

Os estimulantes são a primeira escolha no tratamento de TDAH segundo o NIH - National Institute of Health, dos EUA. Nada menos que 90% de todas as crianças em tratamento para TDAH nos EUA fazem uso de estimulantes. Existem quase 200 estudos clínicos, com mais de 6.000 crianças avaliadas, demonstrando que 70% respondem com um único estimulante. Os estimulantes melhoram não apenas os sintomas típicos de TDAH (desatenção, inquietude e impulsividade), como também aqueles de condições coexistentes (especialmente ansiedade e depressão).

Explosões de raiva e comportamento intempestivo também melhoram com metilfenidato. Adultos também fazem uso de estimulantes, porém em doses proporcionais à sua faixa etária.

Os eventos adversos observados com o uso de estimulantes ocorrem em menos de 5% dos pacientes e são os seguintes : insônia, diminuição do apetite, dores de estômago e cabeça e vertigem. Algumas crianças desenvolvem tiques quando iniciam o uso de estimulantes, mas não se sabe se a medicação causa os tiques ou se ela simplesmente revela uma condição pré-existente (crianças que têm Doença de Tourrette, caracterizada por múltiplos tiques, pioram quando usam estimulantes).

Antigamente havia a crença de que o uso de estimulantes retardaria o crescimento de crianças e por isso se recomendava os "feriados" (alguns dias ou o final de semana) ou "férias" (meses) terapêuticas. O uso de metilfenidato se associa a um menor ganho de peso, mas não de altura.

Alguns autores ainda recomendam estes períodos sem medicamentos porque isto diminui a frequência de perda do efeito (um evento mais raro) ao longo dos anos.

2) ANTIDEPRESSORES, em especial os tricíclicos como a imipramina (Tofranil) e a desipramina (Norpramin*); a venlafaxina (Efexor) e a bupropiona (Wellbutrin*, Zyban). Os antidepressores não são a primeira escolha no tratamento do TDAH, exceto quando existe um quadro depressivo significativo comórbido.

Os eventos adversos com o uso de tricíclicos ocorrem apenas em doses mais altas e, mesmo assim, não são observados em todos os pacientes. Dentre eles, estão : boca seca, prisão de ventre, taquicardia (batimentos cardíacos acelerados), tonteiras, suores e ganho de peso. Em adultos que usam doses maiores, podem ocorrer arritmias cardíacas, retenção urinária e agravamento de glaucoma (aumento da pressão ocular).

Os eventos adversos que podem ocorrer com a venlafaxina são náuseas, dores de cabeça e diarréia. No caso da bupropiona, os eventos adversos são ainda mais raros. Existe incidência de convulsão em doses maiores que 400mg por dia, numa proporção raríssima.

Prof. Paulo Mattos, MD

Outros medicamentos que merecem ser mencionados:

1) A clonidina (Atensina), um medicamento para tratamento de hipertensão arterial, parece estar associada a resposta favorável em bom número de casos. Ela pode ser utilizada com estimulantes e seu uso vem crescendo nos últimos anos.

2) Barbitúricos (Gardenal) e outros anticonvulsivantes (Tegretol, Trileptal) e benzodiazepínicos (tranquilizantes como Valium, Lexotan, Diempax, Noam, Psicosedin, Tranxilene, etc.) estão geralmente contra-indicados.

3) O uso de neurolépticos ou anti-psicóticos (Neuleptil, Melleril, Haldol, Equilid, Dogmatil, Risperdal) deve ser restrito a casos muito especiais, em geral quando os estimulantes promovem aumento do comportamento motor ou quando existe déficit cognitivo associado (retardo mental).

Dúvida:
O eletroencefalograma (EEG) é obrigatório para o diagnóstico de TDAH?

Resposta:
Não, o EEG não é utilizado para o diagnóstico de TDAH. Alguns médicos acreditam que existem alterações que são sugestivas de TDAH, como a presença de ondas lentas nas regiões temporais anteriores, mas isto não é aceito pela maioria dos pesquisadores. O diagnóstico de TDAH é feito clinicamente (com entrevista por profissional especializado) e não com exames complementares.

Dúvida:
A Ritalina compromete o crescimento de crianças? Elas se tornam mais baixas com o uso prolongado?

Resposta:
Havia inicialmente um receio que isto realmente acontecesse, o que foi um dos motivos para se interromper o uso durante as férias ou nos fins-de-semana (também há outros motivos para isto). Nos estudos mais modernos e com metodologia correta verificou-se que a Ritalina pode diminuir em alguns casos (mas não todos) a curva de crescimento logo no início, isto é, a velocidade com que a criança ganha altura nos primeiros meses ou anos de tratamento, compensando isto plenamente com o passar do tempo e a continuidade da medicação. Assim, embora possa ocorrer em alguns casos uma velocidade menor de crescimento no início do tratamento, não ocorre uma baixa estatura, porque as crianças em uso do medicamento com o passar do tempo "alcançam" as demais.

Dúvida:
Crianças com TDAH devem sentar na primeira ou na última fila na sala de aula?

Resposta:
Isto pode variar bastante, conforme a criança e o tipo de escola. Na maioria das vezes, o melhor é sentar na primeira fila porque existem menos distratores na frente da criança (outras crianças) e a professora pode ter um controle maior sobre o comportamento da mesma. Como é recomendado que a criança com TDAH também seja uma espécie de "auxiliar" da professora, levantando com frequência para pegar material, a pauta, cadernos, recolher provas, etc. fica mais fácil quando ela senta na primeira fila. Ser auxiliar aumenta a auto-estima e dá permissão "oficial" para que ela se movimente mais, levante mais durante a aula. Em outros casos, quando a hiperatividade é muito grande e a criança mal consegue ficar poucos minutos sentada, o ideal é permanecer na última fila, pois assim atrapalhará menos o restante da turma.

Dúvida:

Uma criança que tem muita dificuldade com os estudos desde pequena e que também é desatenta tem o TDAH?

Resposta:
Ela pode ou não ter TDAH e é preciso consultar um especialista para esclarecer melhor o diagnóstico. O TDAH pode se apresentar em três formas (veja no site) porém em todas elas existem tanto sintomas de hiperatividade quanto de desatenção. Quando esta última é predominante, diz-se que estamos diante de um caso de TDAH Predominantemente Desatento. Repare que a expressão "predominantemente" indica que não existem apenas sintomas de desatenção, ou seja, que existem também sintomas de hiperatividade. Uma criança que é exclusivamente desatenta tem grandes chances de não ter o TDAH. Caso ela tenha problemas importantes com o aprendizado (Transtornos do Aprendizado), é razoável supor que ela não se interesse muito pelos estudos e pela escola. É muito raro gostarmos de alguma coisa que não conseguimos fazer direito ou que fazemos com muita dificuldade. Neste caso, a criança não irá prestar atenção porque não gosta dos estudos e se frusta com o seu desempenho, por mais que se esforce para estudar. Neste caso então a desatenção pode ser considerada secundária a um outro problema, e não sintoma de TDAH.

A Associação Brasileira do Déficit de Atenção - ABDA.

Nesta seção do site da ABDA estarão discriminados os links relacionados ao TDAH, suas causas, estudos e tratamento no Brasil e no exterior. A ABDA foi criada em 1999 e é uma entidade sem fins lucrativos. Seu objetivo é difundir informações sobre o Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) e promover eventos a este respeito. A ABDA possui um grupo de discussão no seu site oficial que permite a troca de informações, comentários e perguntas sobre diversos tópicos relacionados ao TDAH. A ABDA tem como associados profissionais diversos que trabalham com portadores de TDAH, familiares e amigos de portadores, além dos próprios portadores.

Nenhum membro da diretoria ou consultor recebe qualquer tipo de auxílio financeiro.

Nossa sede fica na Rua Paulo Barreto 91 - Botafogo - Rio de Janeiro, RJ.
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Porto Alegre

Contatos: Sandra Meneghetti Sader
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CEP: 90460-001
Telefones: (51) 3388-4653
Endereço eletrônico: agdahpoa@brturbo.com ou agdahpoa@ig.com.br

Relação de páginas com uma pequena descrição sobre a temática abordada

Projeto Florescer
Projeto Florescer, um site muito especial, com informações para educadores e profissionais de saúde preocupados em resolver o problema das crianças hiperativas e/ou com déficit de atenção.
http://www.uol.com.br/riopretoregional/projetos/florescer

Lista de Discussão
Projeto-florescer
http://www.egroups.com/group/projeto-florescer
Se você quiser participar da Lista de discussão mande um e-mail para:
projeto-florescer-subscribe@egroups.com/
Se você quer mais informações sobre a Lista mande um e-mail para:
projeto-florescer-owner@egroups.com

Distúrbio do Déficit de Atenção em Adultos
Trata do DDA, descrevendo o quadro clínico, diagnóstico, comorbidade, etiologia, curso, etc.
http://sites.uol.com.br/gballone/voce/dda_adulto.htm

Uma Revisão do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (DDA/H), Sua Etiologia, Diagnóstico, Curso e Tratamento
Trabalho apresentado no I Encontro de Iniciação Científica da Universidade Mackenzie, fazendo uma revisão dos principais pontos relacionados com DDA/H
http://www.psicobiologia.com.br/genn/DDA/index.htm

Diabinhos: Tudo sobre o déficit de atenção/hiperatividade
Uma monografia, feita por estudantes de Psicologia descrevendo o Histórico, Etiologia, Sinais e Sintomas e Tratamento de TDAH
http://www.psicobiologia.com.br/pesquisa/add.htm

Mental Help
Site de ajuda on-line em psiquiatria e neuropsiquiatria. Contém tópicos sobre o TDAH. Páginas em Inglês, Português e Alemão.
http://www.mentalhelp.com/

Hiperatividade
É um site de informação, orientação e interação sobre o TDAH.
http://www.hiperatividade.com.br/

Napades - Núcleo de Atendimento ao Pânico, Depressão e Stress
Aborda o tema do déficit de atenção e também outros transtornos.
http://www.napades.med.br/

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